Le analisi intraoperatorie

Dottore al termine dell'intervento chirurgico potrò avere delucidazioni immediate su com'è andata? Se esiste il rischio di essere rioperata, mi spiega cosa si può fare per ridurre questa possibilità?

Risponde il Dr Domenico Gerbasi 

Durante il Meeting MultiDisciplinare (M.D.M. dall'acronimo angolosassone)

cui prendono parte il chirurgo senologo, l'oncologo medico, l'anatomo-patologo il Radiologo, l'infermiera case manager e all'occorrenza il radioterapista e il chirurgo plastico ricostruttore, viene discusso singolarmente ogni caso tumorale da sottoporre a terapia.
Tra le ipotesi possibili dei trattamenti condivisi dal Team vi è la chemioterapia pre-operatoria (detta neoadiuvante), limitata a casi particolari o il trattamento chirurgico immediato come primo approccio.
In questo caso è molto frequente la scelta della chirurgia conservativa o quadrantectomia, che permette di risparmiare l'asportazione intera (mastectomia) della mammella .
Quando si effettua la chirurgia conservativa significa che il primo obiettivo è rivolto alla completa asportazione della lesione tumorale, il secondo alla conservazione della mammella.
Per centrarli entrambi innanzitutto il chirurgo senologo provvede ad una centratura pre-operatoria eco-guidata, vale a dire, in parole povere, che si esegue un cerchietto col pennarello sulla pelle della mammellacorrispondente alla proiezione del tumore, localizzato con l'ecografia.
In questo modo il chirurgo eseguirà una corretta asportazione di un settore della mammella (quadrante) contenente il tumore circondato da tessuto sano di sicurezza.
Questo in termini tecnici corrisponderà ad un intervento “oncologicamente radicale”.
I chirurghi senologi della Breast Unit Bergamo Est, inoltre, in stretta collaborazione multidisciplinare con i medici anatomo-patologi, avendo preliminarmente pianificato nei dettagli ogni singolo intervento chirurgico programmato, effettuano un controllo ulteriore di sicurezza: provvedono ad inviare in laboratorio di anatomia patologica in tempo reale (cioè DURANTE l'intervento chirurgico) il quadrante asportato, dopo aver marcato con dei fili di repere ciascun margine per facilitarne l'orientamento; quest'ultimo viene colorato con inchiostro di china e poi sezionato. Successivamente si misura la distanza tra il tumore e i margini circostanti (colorati con la china).
Nel caso in cui la lesione tumorale si avvicinasse troppo ad uno o più margini, allora l'anatomo-patologo telefonicamente invita il chirurgo senologo in sala operatoria ad “allargare” ulteriormente la sua escissione dal lato interessato guidandolo con massima precisione.
Ciò nella stragrande maggior parte dei casi permette una asportazione corretta e completa della lesione neoplastica RIDUCENDO significativamente il numero dei reinterventi.

In questa foto il chirurgo senologo e l'anatomo patologo esaminano il quadrante asportato: il resto dell'équipe chirurgica attende l'esito dell'esame in sala operatoria per il corretto prosieguo dell'intervento

Inoltre, sempre durante l'intervento, per i casi previsti di neoplasia “infiltrante” cioè con capacità intrinseca di metastatizzare, viene effettuata la Biopsia radioguidata del linfonodo sentinella ascellare.
Essa consiste nel ricercare con una sonda speciale intraoperatoria il cosiddetto “linfonodo sentinella” (cioè il primo linfonodo che drena la linfa proveniente dal sito tumorale mammario), asportarlo e inviarlo in laboratorio di anatomia patologica per l'analisi immediata .
In genere esso si trova nell'ascella prossima alla mammella operata e viene individuato il giorno precedente l'intervento chirurgico mediante una “scintigrafia mammaria” che utilizza mezzo di contrasto indolore e innocuo anche se debolmente radioattivo .
Negli Ospedali di Seriate, Alzano Lombardo e Piario dove si effettua la chirurgia radioguidata del linfonodo sentinella è inoltre possibile avere informazioni in tempo reale, cioè DURANTE l'intervento chirurgico sulla presenza o meno di cellule metastatiche nel linfonodo sentinella: in caso di metastasi il chirurgo senologo viene tempestivamente informato in sala operatoria e così può procedere direttamente allo step successivo, cioè alla linfadenectomia ascellare totale, che rimuove tutti i linfonodi ascellari potenzialmente patologici come lo era il linfonodo sentinella.

Sonda introperatoria e ricerca del linfonodo sentinella

Questi verranno poi esaminati nei giorni successivi con varie metodiche: il risultato dell'analisi accurata delle cellule tumorali rilevate nel quadrante asportato e il numero dei linfonodi metastatici, insieme ad altre numerose preziose informazioni giungerà al tavolo del nuovo Meeting MultiDisciplinare, in cui gli stessi medici specialisti valuteranno se occorrerà procedere con radio-terapia o chemio-terapia, terapie mediante compresse della durata minima di cinque anni  che inibiscono la ricomparsa del tumore, oppure solo controlli semestrali di follow-up.
In genere entrambe le analisi anatomo-patologiche (analisi del quadrante e del linfonodo sentinella)= in laboratorio richiedono circa una mezz'ora e si rivelano preziosissime ai fini globali della strategia chirurgica pur non gravando significativamente sulla tempistica dell'atto operatorio totale.
Siccome la precisione non è mai abbastanza, nella Breast Unit Bergamo Est si procede  ROUTINARIAMENTE  ad un ulteriore controllo di sicurezza del linfonodo sentinella con analisi ancora più approfondite che richiedono qualche giorno: in limitatissimi casi particolari è pertanto possibile rilevare le cosiddette micrometastasi in un linfonodo sentinella dichiarato INDENNE durante l'esame intraoperatorio: fortunatamente però le micrometastasi, secondo le più recenti linee guida, NON richiedono una linfadenectomia ascellare totale.
Talvolta è possibile altresì rilevare al microscopio, dopo opportune colorazioni cellulari eseguite durante le accurate analisi successive al giorno dell'intervento, la presenza di cellule neoplastiche sui margini del quadrante escisso: solo in questi limitati casi sarà necessario rivalutare al Meeting MultiDisciplinare la possibilità di un reintervento di allargamento (radicalizzazioni limitate o mastectomia) poiché la neoplasia microscopicamente è più estesa di ciò che appariva negli esami radiologici preoperatori e ciò non è oggi prevedibile con nessun tipo di esame preoperatorio.
In ogni caso tutto ciò non precluderà le possibilità globali di guarigione per questa malattia né peggiorerà la sua prognosi.